Civic Leaders Registration Form

We look forward to having you join us for the Civic Leaders Program!

¡Esperamos que se una con nosotros en el Programa de Líderes Cívicos!

Nous sommes impatients de vous voir rejoindre le programme Civic Leaders!

To register, please complete the enrollment form below. Once complete you will receive a confirmation email and will be in touch with additional program details (check your spam folder if you do not receive a confirmation email when you submit your registration).

Para registrarse, complete el formulario de inscripción a continuación. Una vez completado, recibirá un correo electrónico de confirmación y tendrá acceso a detalles adicionales del programa (revise su carpeta de correo no deseado si no recibe un correo electrónico de confirmación cuando envíe su registro).

Pour vous inscrire dans votre école, veuillez remplir le formulaire d’inscription ci-dessous. Une fois rempli, vous recevrez un e-mail de confirmation et nous vous contacterons pour vous communiquer de plus amples informations sur le programme (pensez à vérifier vos courriers indésirables si vous ne recevez pas de confirmation après l'envoi de votre inscription).

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Preferred Tutoring Dates(Required)

Preferred tutoring time(Required)

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Register me as a Close Up alum for access to the Alumni Newsletter and professional network / Registrarme como un alumno Close Up para tener acceso al boletín de antiguos alumnos y red profesional/ Inscrivez-moi comme ancien élève de Close Up pour accéder à la newsletter et au réseau professionnel des anciens élèves

For educational and funding reporting purposes, Close Up requests that you provide the following demographic information. Such information will remain confidential and will not be used at any time for selection or placement criteria for the Close Up programs. Please complete all items below. Your cooperation is greatly appreciated.

Para fines educativos e informes de financiación, Close Up requiere que suministre la siguiente información demográfica. Dicha información permanecerá confidencial y no se utilizará en ningún momento para los criterios de selección o ubicación para los programas Close Up. Por favor complete todos los ítems a continuación. Su cooperación es muy apreciada.

Afin d'établir des rapports sur l'éducation et le financement, Close Up vous demande de fournir les informations démographiques suivantes. Ces informations resteront confidentielles et ne seront à aucun moment utilisées comme critères de sélection ou de placement pour les programmes Close Up. Veuillez répondre à tous les points suivants. Votre coopération est grandement appréciée.

1. Are you are a member of a farm/migrant community?

1. Are you are a member of a farm/migrant community?/¿Es usted miembro de una comunidad rural o migrante?/Appartenez-vous à une communauté agricole ou de migrants?

2. Which best describes your school district?(Required)

2. Which best describes your school district?/¿Qué describe mejor a su distrito escolar?

Urban (city)/Urbano/Urbaine

Second Suburban (outside city)/Suburbano/Perurbaine

Rural (country)/Rural/Rurale

3. Check here if you are Hispanic or Latino

3. Check here if you are Hispanic or Latino/Marque aquí si es hispano o latino/Cliquez ici si vous êtes hispanique ou latino-américain

Which best describes you?(Required)

4. Which best describes you? (please select one or more)/¿Qué descripción se ajusta más a usted? (por favor seleccione una o más)/Lequel des mots suivants vous décrit le mieux? (merci d'en choisir un ou plusieurs)

American Indian or Alaska Native/Nativo Estadounidense o nativo de Alaska/Amérindien ou natif de l'Alaska

Asian/Asiático/Asiatique

Black or African American/Negro o Afro-Americano/Noir ou afro-américain

Native Hawaiian or Other Pacific Islander/Natif d'Hawaï ou d'autres îles du Pacifique

White/Blanco/Blanc

Check here if you are a citizen of the United States

5. Check here if you are a citizen of the United States/Marque aquí si es ciudadano de los Estados Unidos/Cliquez ici si vous êtes citoyen(ne) américain(e)

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I have read and agree to the Terms and Conditions/ Declaro que he leído y aceptado los Términos y Condiciones/ J'ai lu et j'accepte les Conditions Générales:

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